Наказ № 436

Наказ № 436
Міністерства охорони здоров’я України
від 03.07.2006 р.

Про затвердження протоколів надання медичної
допомоги за спеціальністю “Кардіологія”

На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 №1-1/252 щодо прискорення розроблення і запровадження державних стандартів у сфері охорони здоров’я, протоколів лікування та доручення Прем’єр-міністра України від 12.03.2003 №14494 щодо прискорення розроблення протоколів лікування

НАКАЗУЮ:

2. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальникам Головних управлінь охорони здоров’я Дніпропетровської, Львівської та Черкаської, управління охорони здоров’я та медицини катастроф Одеської, управління охорони здоров’я та курортів Вінницької та управлінь охорони здоров’я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров’я Севастопольської міської державних адміністрацій організувати впровадження та забезпечити дотримання протоколів надання медичної допомоги у підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах.

Контроль за виконанням наказу покласти на першого заступника Міністра В.Л. Весельського.

Міністр Ю.В. Поляченко

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
від 03.07.2006 № 436

Протокол надання медичної допомоги хворим з вродженими вадами серця Код МКХ 10: Q20-Q28

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Вадою серця називають таке органічне ураження клапанів серця, його перегородок, великих судин та міокарда, яке призводить до порушення функції серця, застою крові у венах, тканинах і органах, збіднення кров’ю артеріального русла. Розрізняють прості, комбіновані та поєднані вади серця.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

За наявності показань хворі підлягають направленню на хірургічне лікування у відповідні спеціалізовані заклади. Хворі з вадами серця підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання. Обстеження може проводитися в районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень – за допомогою міських кардіологічних диспансерів та діагностичних центрів. У випадках неможливості хірургічного лікування при прогресуванні СН хворі направляються у кардіологічні стаціонари за місцем проживання.

Діагностична програма

Обов’язкові дослідження:
1) збір скарг та анамнезу;
2) клінічний огляд;
3) вимірювання АТ;
4) лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, холестерин, глюкоза крові, калій, натрій, СРП; титри антистрептолізину-О, АГ);
5) ЕКГ у 12 відведеннях;
6) ехокардіографія та доплерівське дослідження;
7) рентгенографія ОГК.

Додаткові дослідження:
1) катетеризація серця;
2) магнітно-резонансна томографія серця;
3) добовий моніторинг ЕКГ.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту
1. Оперативне лікування вади серця.
2. Лікування СН та її ускладнень

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Одужання хворих та поліпшення клінічного стану після хірургічного лікування. Відсутність прогресування СН при консервативній терапії, підвищення толерантності до фізичного навантаження. Зменшення кількості госпіталізацій.

Тривалість лікування

Термін стаціонарного лікування при проведенні хірургічного втручання визначається індивідуально. При проведенні консервативної терапії у кардіологічному стаціонарі терміни лікування визначаються індивідуально залежно від стадій СН, ефективності лікування.

Критерії якості лікування

Одужання або покращання стану після хірургічного лікування. Зникнення або зменшення вираженості симптомів і прогресування СН.

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно з їх фармакологічними властивостями.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі потребують постійного диспансерного нагляду з обстеженням не менш як 1 раз на рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Повноцінне раціональне харчування; у випадках виникнення СН з обмеженням споживання рідини й кухонної солі. Відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

При наявності декомпенсації СН хворі направляються на МСЕК у зв’язку із стійкою втратою працездатності. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання. Рекомендується відмова від роботи вночі.

Директор Департаменту

організації та розвитку медичної

допомоги населенню

Р.О. Моісеєнко

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
від 03.07.2006 № 436

Протокол надання медичної допомоги хворим із гіпертонічною хворобою (есенціальною артеріальною гіпертензією) І–ІІ стадії Код МКХ 10: І10-І15

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Артеріальна гіпертензія (АГ) – це стійке підвищення систолічного до 140 та/або діастолічного артеріального тиску (АТ) до 90 мм рт. ст. та вище.

Тривалий час захворювання перебігає без жодних клінічних ознак. АГ можливо виявити під час обстеження або диспансеризації. При прогресуванні захворювання можуть з’являтися неспецифічні скарги на головний біль, особливо зранку, запаморочення, шум у вухах.

Діагноз ГХ встановлюють виключенням симптоматичних (вторинних) АГ. При І стадії гіпертонічної хвороби (ГХ) відсутні ознаки органічних уражень органів-мішеней (серця, мозку, нирок). При ІІ стадії є, як найменш, одна з об’єктивних ознак ушкодження органів-мішеней: гіпертрофія лівого шлуночка за даними ЕКГ або ехокардіографії, генералізоване звуження артерій сітківки, протеїнурія або мікроальбумінурія.

Для ГХ І–ІІ стадій характерні неускладнені гіпертонічні кризи (кардіальний, церебральний та безсимптомний).

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Хворі з ГХ І та ІІ стадій підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання у районних поліклініках дільничними терапевтами або сімейними лікарями. У складних випадках для виключення симптоматичних (вторинних) АГ додаткове обстеження та уточнення діагнозу проводиться у міських кардіологічних, нефрологічних, ендокринологічних відділеннях, диспансерах або стаціонарах та діагностичних центрах із залученням відповідних спеціалістів.

Діагностична програма

Обов’язкові дослідження:
1) збір скарг та анамнезу;
2) клінічний огляд;
3) вимірювання АТ на обох руках;
4) вимірювання АТ на нижніх кінцівках аускультативним методом (при вперше виявленому підвищенні АТ в осіб віком менше 45 років);
5) вимірювання маси тіла та обхвату талії;
6) лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, аналіз сечі за Нечипоренком, креатинін, холестерин, тригліцериди, глюкоза, калій, натрій крові);
7) ЕКГ у 12 стандартних відведеннях;
8) ехокардіографія;
9) огляд очного дна.

Додаткові дослідження:
1) визначення мікроальбумінурії;
2) добовий моніторинг АТ;
3) УЗД нирок;
4) РРГ;
5) добова протеїнурія;
6) при зниженні відносної щільності сечі – аналіз сечі за Зімницьким.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Застосування антигіпертензивних препаратів І ряду (b-адреноблокатори, тіазидні або тіазидоподібні діуретики, інгібітори АПФ, антагоністи кальцію¹, антагоністи рецепторів до ангіотензину ІІ).

Низькодозова комбінована терапія як альтернатива монотерапії.

При недостатньому ефекті проводять комбіновану терапію 2–3 препаратами І ряду.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

1. Аспірин.
2. При недостатній ефективності, або неможливості застосування препаратів І ряду в складі комбінованої терапії використовують антигіпертензивні препарати ІІ ряду (a1-адреноблокатори, поперед усе при супутній аденомі передміхурової залози, моксонідин, a-метилдопа, резерпін).
3. При гіпер- і дисліпідемії – терапія статинами.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Стійке зниження АТ до цільового – менше 140/90, а для хворих на цукровий діабет – до 130/80. Зменшення вираженості скарг хворого з боку серцево-судинної системи. Корекція факторів серцево-судинного ризику.

Тривалість лікування

Стаціонарного лікування не потребує. Амбулаторне лікування проводиться безперервно протягом життя.

Критерії якості лікування

Стабілізація АТ у межах цільового. Відсутність ускладнень гіпертонічної хвороби.

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії антигіпертензивних препаратів згідно з їх фармакологічними властивостями.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі повинні перебувати на диспансерному спостереженні за місцем проживання. Щорічне обов’язкове обстеження у рамках діагностичної програми, при необхідності – обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 5 г на добу, обмежується вживання тваринних жирів та продуктів, які містять холестерин. Рекомендується дієта, збагачена w-3-поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

При наявності шкідливих звичок – відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Відмова від роботи у нічний час, нормалізація режиму сну та відпочинку. Рекомендована оптимізація фізичної активності (30–45 хв 3–5 разів на тиждень). Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання.

Директор Департаменту

організації та розвитку медичної

допомоги населенню

Р.О. Моісеєнко

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
від 03.07.2006 № 436

Протокол надання медичної допомоги хворим із гіпертонічною хворобою (есенціальною артеріальною гіпертензією) ІІІ стадії Код МКХ 10: І10-І13

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Артеріальна гіпертензія (АГ) – це стійке підвищення систолічного та/або діастолічного артеріального тиску (АТ) до 140/90 та вище. При ІІІ стадії гіпертонічної хвороби (ГХ) є об’єктивні ознаки ураження органів-мішеней з порушенням їх функції: стенокардія, перенесені інфаркт міокарда та інсульт, хронічна серцева недостатність ІІА–ІІІ стадії, хронічна ниркова недостатність, хронічна гіпертонічна енцефалопатія ІІІ стадії. Для гіпертонічної хвороби ІІІ стадії характерні ускладнені гіпертонічні кризи в анамнезі: розвиток на фоні підвищеного АТ гострих коронарних синдромів, гострого порушення мозкового кровообігу, крововиливи (у мозок, сітківку), розшарування аорти.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Хворі з ГХ ІІІ стадії підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання у районних поліклініках чи сімейними лікарями з обов’язковим залученням кардіолога (обстеження не рідше 1 раз на рік). За недостатньої ефективності амбулаторного лікування хворі підлягають стаціонарному лікуванню у терапевтичному або кардіологічному відділеннях за місцем проживання. У складних випадках для виключення симптоматичних (вторинних) АГ додаткове обстеження та уточнення діагнозу проводиться у міських кардіологічних, ендокринологічних, нефрологічних диспансерах або стаціонарах та діагностичних центрах. При розвитку ускладненого гіпертонічного кризу необхідна обов’язкова термінова госпіталізація у палату інтенсивної терапії відповідного профілю.

Діагностична програма

Обов’язкові дослідження:
1) збір скарг та анамнезу;
2) клінічний огляд;
3) вимірювання АТ на обох руках;
4) вимірювання АТ на нижніх кінцівках (при вперше виявленому підвищенні АТ в осіб віком менше 40 років);
5) вимірювання маси тіла та обхват талії;
6) лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, креатинін, холестерин, тригліцериди, глюкоза, калій, натрій крові);
7) ЕКГ у 12 стандартних відведеннях;
8) ехокардіографія;
9) огляд очного дна;
10) Ro ОГК;
11) УЗД нирок.

Додаткові дослідження:
1) добовий моніторинг АТ при енцефалопатії і перенесеному ТІА/інсульті;
2) доплерівське дослідження екстракраніальних судин;
3) КТ та МРТ голови;
4) при супутній ІХС та наявності відповідних показань коронаровентрикулографія.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Комбінована терапія 2–4 антигіпертензивними препаратами І ряду (b-адреноблокатори, тіазидні або тіазидоподібні діуретики, інгібітори АПФ, антагоністи кальцію1, антагоністи рецепторів до ангіотензину ІІ).

При ускладненому гіпертонічному кризі артеріальний тиск повинен бути знижений протягом 1 год з використанням внутрішньовенної терапії відповідно до показань і особливостей кризу. Застосовуються нітрогліцерин, натрій нітропрусид, b-адреноблокатори, фуросемід та ін.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

1. Аспірин
2. При недостатній ефективності, або неможливості застосування препаратів І ряду в складі комбінованої терапії використовують антигіпертензивні препарати ІІ ряду (a1-адреноблокатори, поперед усе при супутній аденомі передміхурової залози, моксонідин, a-метилдопа, резерпін).
3. При гіпер- і дисліпідемії – терапія статинами

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Нормалізація АТ. Зменшення кількості та вираженості скарг хворого з боку серцево-судинної системи. Зменшення факторів ризику.

Тривалість лікування

Амбулаторне лікування проводиться безперервно протягом життя.

При ускладненому гіпертонічному кризі обов’язкове стаціонарне лікування тривалістю відповідно до профілю та виду ускладнення. Стаціонарне лікування потрібне при недостатній ефективності амбулаторного лікування, наявності ускладнень (енцефалопатія, серцева недостатність, хронічна ниркова недостатність). Тривалість стаціонарного лікування – 10–12 діб.

Критерії якості лікування

Стабілізація АТ у межах цільового. Відсутність нових ускладнень гіпертонічної хвороби з боку органів-мішеней та подальшого прогресування порушень їх функцій.

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії антигіпертензивних препаратів згідно з їх фармакологічними властивостями.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі повинні отримувати дієту з обмеженням солі до 5 г на добу, обмежується вживання тваринних жирів, та продуктів, які містять холестерин. Рекомендується дієта, збагачена w-3-поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

При наявності шкідливих звичок – відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі можуть направлятися на МСЕК у зв’язку з втратою працездатності. Рекомендовані обмежені дозовані фізичні навантаження під контролем фахівців з ЛФК. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання.

Директор Департаменту

організації та розвитку медичної

допомоги населенню Р.О. Моісеєнко

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
від 03.07.2006 № 436

Протокол надання медичної допомоги хворим на гіпертрофічну кардіоміопатію Код МКХ 10: І42.1

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП) – це первинне ураження міокарда, яке характеризується вираженою гіпертрофією міокарда лівого шлуночка (інколи правого шлуночка), нормальними або зменшеними порожнинами лівого шлуночка, вираженою діастолічною дисфункцією шлуночка і частим розвитком порушень ритму. Розрізняють асиметричну і симетричну форми ГКМП.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Хворі з ГКМП підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання із залученням кардіолога. Обстеження може проводитися у районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень – за допомогою міських кардіологічних диспансерів та діагностичних центрів. За наявності показань хворі підлягають направленню на хірургічне лікування у відповідні спеціалізовані заклади. У випадках неможливості хірургічного лікування при прогресуванні СН хворі направляються у кардіологічні стаціонари за місцем проживання.

Діагностична програма

Обов’язкові дослідження:
1) збір скарг та визначення сімейного анамнезу;
2) клінічний огляд;
3) вимірювання АТ;
4) лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, холестерин, глюкоза крові, калій, натрій);
5) ЕКГ у 12 відведеннях;
6) ехокардіографія та доплерівське дослідження;
7) добовий моніторинг ЕКГ;
8) рентгенографія ОГК.

Додаткові дослідження:

катетеризація серця та/або коронаровентрикулографія.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту
1. Бета-адреноблокатори.
2. Блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, дилтіазем).
3. Антиаритмічна терапія.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
1. Інгібітори АПФ (особливо при наявності супутньої артеріальної гіпертензії).
2. Оперативне лікування, міектомія за наявності показань.
3. Імплантація кардіостимулятора, а при наявності показань – кардіовертера-дефібрилятора.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Поліпшення клінічного стану, підвищення толерантності до фізичного навантаження.

Тривалість лікування

Термін стаціонарного лікування при проведенні хірургічного втручання визначається індивідуально, при лікуванні СН у кардіологічному стаціонарі терміни лікування визначаються індивідуально залежно від важкості СН та ефективності терапії.

Критерії якості лікування
1. Поліпшення клінічного стану.
2. Підвищення толерантності до фізичного навантаження.
3. Зниження частоти госпіталізацій.
4. Усунення небезпечних для життя аритмій.

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно з їх фармакологічними властивостями.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі потребують постійного диспансерного нагляду з обстеженням не менше як 1 раз на рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

При наявності декомпенсації СН хворі направляються на МСЕК у зв’язку із стійкою втратою працездатності.

При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

При наявності шкідливих звичок – відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

При наявності декомпенсації СН хворі направляються на МСЕК у зв’язку із стійкою втратою працездатності. Забороняється робота на транспорті, на висоті, обмеження у фізичних навантаженнях.

Директор Департаменту

організації та розвитку медичної

допомоги населенню Р.О. Моісеєнко

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
від 03.07.2006 № 436

Протокол надання медичної допомоги хворим із гострим коронарним синдромом без елевації ST (інфаркт міокарда без зубця Q і нестабільна стенокардія) Код МКХ 10: І20 – І22

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Гострий коронарний синдром (ГКС) – група симптомів і ознак, які дозволяють підозрювати гострий інфаркт міокарда (ГІМ) або нестабільну стенокардію (НС).

Термін ГКС використовується при першому контакті з хворими, як попередній діагноз. Включає ГКС із стійкою елевацією сегмента ST на ЕКГ і без такої. Перший у більшості випадків передує ГІМ із зубцем Q на ЕКГ, другий – ГІМ без Q і НС (заключні клінічні діагнози).

ГІМ – це некроз будь-якої маси міокарда внаслідок гострої тривалої ішемії. НС – гостра ішемія міокарда, важкість і тривалість якої недостатня для розвитку некрозу міокарда. ГІМ без підйому ST/без Q відрізняється від НС збільшенням рівня біохімічних маркерів некрозу міокарда у крові, які у НС відсутні.

Клінічними діагностичними критеріями ГКС слід вважати:
– затяжний (більше 20 хв) ангінозний біль у спокої;
– стенокардія не нижче ІІІ ФК (за класифікацією Канадської асоціації кардіологів, 1976 р.), яка виникла вперше (протягом попередніх 28 днів);
– прогресуюча стенокардія, якнайменше ІІІ ФК.

Електрокардіографічні критерії ГКС:
– горизонтальна депресія сегмента ST та/або “коронарний” негативний зубець Т. Можлива також відсутність цих змін на ЕКГ.

Біохімічні критерії ГКС:
підвищення у сироватці крові вмісту КФК, бажано МВ-КФК, з подальшим зниженням у динаміці та/або серцевих тропонінів Т чи І. У суперечливих випадках ці критерії є визначальними.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Хворі з ГКС повинні обов’язково терміново госпіталізуватися у спеціалізоване інфарктне (або при відсутності – у кардіологічне) відділення стаціонару, бажано у блок інтенсивного спостереження, лікування та реанімації (БРІТ). Після стабілізації стану хворі виписуються на амбулаторне лікування під спостереження кардіолога.

Діагностична програма

Обов’язкові дослідження:
1) збір скарг та анамнезу;
2) клінічний огляд;
3) вимірювання АТ;
4) ЕКГ у 12 відведеннях у динаміці;
5) лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, КФК у динаміці тричі, бажано МВ-КФК чи тропонін Т або І при необхідності у динаміці двічі, АЛТ, АСТ, калій, натрій, білірубін, креатинін, холестерин загальний, тригліцериди, глюкоза крові);
6) ехокардіографія;
7) навантажувальний тест (ВЕМ або тредміл) при стабілізації стану та відсутності протипоказань;
8) КВГ: відсутність стабілізації стану хворого при проведенні адекватної медикаментозної терапії протягом 48 год або наявність протипоказань до проведення навантажувальних тестів.

Додаткові дослідження:
1) ЧАТВ (при лікуванні нефракціонованим гепарином);
2) коагулограма;
3) Ro ОГК.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту
1. Аспірин.
2. Тієнопіридинові похідні.
3. Нефракціонований гепарин (внутрішньовенно крапельно протягом мінімум 1 доби з наступним підшкірним введенням) і низькомолекулярні гепарини підшкірно всім хворим. Тривалість терапії – 2–5 діб, а при збереженні ознак ішемії і більше.
4. Бета-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності.
5. Нітрати при наявності стенокардії та/або ознак ішемії міокарда. Як альтернативу можна використовувати сидноніміни.
6. Блокатори кальцієвих каналів. Дилтіазем і верапаміл доцільно застосовувати для лікування хворих, які мають протипоказання до b-адреноблокаторів і у хворих з варіантною стенокардією при відсутності систолічної СН. Дигідропіридини ретардної дії можна використовувати з метою антигіпертензивного та додаткового антиангінального ефектів тільки разом з b-адреноблокаторами¹.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

1. Для знеболення, при недостатньому ефекті нітратів і b-адреноблокаторів – ненаркотичні і наркотичні аналгетики.
2. Статини при загальному холестерині крові понад 5 ммоль/л.
3. При підвищенні АТ – антигіпертензивна терапія, передусім інгібітори АПФ.
4. При рецидивуючій ішемії міокарда – хірургічна реваскуляризація міокарда. Показання та вибір методу реваскуляризації (ЧКВ, АКШ) визначаються характером ураження коронарних артерій за даними КВГ.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Зникнення чи стабілізація стенокардії і гемодинаміки.

Тривалість лікування

Обов’язкове стаціонарне лікування тривалістю 10–14 днів. Подовження термінів лікування можливе при наявності ускладнень, рефрактерної НС, СН, важких аритмій і блокад.

Критерії якості лікування

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно з їх фармакологічними властивостями. Наприклад, проведення адекватної антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі повинні перебувати на диспансерному спостереженні за місцем проживання протягом всього життя. Щорічне обов’язкове обстеження, при необхідності – обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 6 г на добу, обмежується вживання тваринних жирів, та продуктів, які містять холестерин. Рекомендується дієта, збагачена w-3-поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

При наявності шкідливих звичок – відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Рекомендовані тимчасові обмежені дозовані фізичні навантаження під контролем фахівців з ЛФК. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання. Показана реабілітація в амбулаторних умовах або приміських спеціалізованих санаторіях (при відсутності протипоказань).

Директор Департаменту

організації та розвитку медичної

допомоги населенню Р.О. Моісеєнко

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
від 03.07.2006 № 436

Протокол надання медичної допомоги хворим із гострим коронарним синдромом з елевацією ST (інфарктом міокарда із зубцем Q) Код МКХ 10: І21 – І22

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Гострий коронарний синдром (ГКС) – група клінічних ознак або симптомів, які дозволяють підозрювати гострий інфаркт міокарда (ГІМ) або нестабільну стенокардію.

ГКС із стійкою елевацією ST у більшості випадків передує ГІМ із зубцем Q. ГІМ – це некроз будь-якої маси міокарда внаслідок гострої тривалої ішемії. Клінічними діагностичними критеріями слід вважати:

1.Затяжний (більше 20 хв) ангінозний біль у спокої.
2. Наявність типових змін ЕКГ (елевація ST з характерною динамікою, поява патологічного зубця Q).
3. Поява біохімічних маркерів некрозу міокарда (критерій, що є верифікуючим у суперечливих випадках).

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Хворі з ГКС повинні обов’язково терміново госпіталізуватися у спеціалізоване інфарктне (кардіологічне) відділення стаціонару, бажано у блок інтенсивного спостереження, лікування та реанімації (БРІТ). Після стабілізації стану хворі виписуються на амбулаторне лікування.

Діагностична програма

Обов’язкові дослідження:
1) збір скарг та анамнезу;
2 клінічний огляд;
3) вимірювання АТ;
4) ЕКГ у 12 відведеннях у динаміці;
5) лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, КФК у динаміці 3 рази, бажано МВ-КФК чи тропонін Т або І при необхідності у динаміці 2 рази, АЛТ, АСТ, калій, натрій, білірубін, креатинін, холестерин загальний, тригліцериди, глюкоза крові);
6) ехокардіографія;
7) навантажувальний тест (ВЕМ або тредміл) при стабілізації стану та відсутності протипоказань;
8) коронаровентрикулографія, безумовно, при давності ГКС до 12 год і можливості виконання процедури протягом 90 хв після першого контакту з лікарем.

Додаткові дослідження:
1) ЧАТВ (при лікуванні нефракціонованим гепарином);
2) коагулограма;
3) Ro ОГК;
4) вимірювання та моніторинг ЦВТ у динаміці.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту
1. Тромболітична терапія з використанням стрептокінази, ретеплази, альтеплази або тенектеплази, TNK-ТАП проводиться при відсутності протипоказань і при можливості проведення протягом 12 год від початку ангінозного нападу.
2. Первинні коронарні втручання при давності клініки ГКС до 12 год, а при збереженні або відновленні ішемії у пізніші терміни є методом вибору в лікуванні інфаркту міокарда, що ускладнений кардіогенним шоком, при наявності протипоказань до тромболітичної терапії та в умовах, коли можливо виконати процедуру протягом 90 хв від першого контакту з лікарем. Показання та вибір метода реваскуляризації (ЧКВ, АКШ) визначаються характером ураження коронарних артерій за даними КВГ та можливістю клініки.
3. Аспірин.
4. Нефракціонований гепарин (внутрішньовенно крапельно протягом мінімум 1 доби з наступним підшкірним введенням) і низькомолекулярні гепарини підшкірно всім хворим. Тривалість терапії 2–5 діб, а при збереженні ознак ішемії – і більше.
5. Бета-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності. При наявності СН і/чи систолічної дисфункції ЛШ (ФВ менше 45 %) – метопролол, карведилол.
6. Блокатори кальцієвих каналів. Дилтіазем і верапаміл доцільно застосовувати для лікування хворих, які мають протипоказання до b-адреноблокаторів і у хворих з варіантною стенокардією при відсутності систолічної СН. Дигідропіридини ретардної дії можна використовувати з метою антигіпертензивного та додаткового антиангінального ефектів тільки разом з b-адреноблокаторами¹.
7. Нітрати при наявності стенокардії та/або ознак ішемії міокарда. Як альтернативу можна використовувати сидноніміни.
8. Інгібітори АПФ, при непереносності – блокатори АТ1 рецепторів ангіотензину ІІ.
9. Статини показані всім хворим із загальним холестерином крові понад 5 ммоль/л. Доза визначається індивідуально. Одночасно для оцінки переносності контролюють вміст у крові АЛТ, АСТ і КФК.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
1. Тієнопіридинові антитромбоцитарні препарати показані всім хворим, які не переносять аспірин, а також безпосередньо перед ПКВ і після неї.
2. Для знеболення, при недостатньому ефекті нітратів і b-адреноблокаторів – ненаркотичні і наркотичні аналгетики.
3. При підвищенні АТ – антигіпертензивна терапія, передусім інгібітори АПФ.
4. Лікування основних ускладнень:
4.1. Гостра лівошлуночкова недостатність (класифікація за T. Killip–J. Kimball, 1969)
4.1.1. початкова та помірно виражена (Killip ІІ): фуросемід, нітрати (внутрішньовенно або перорально).
4.1.2. важка (Killip ІІІ): фуросемід (внутрішньовенно), нітрати (внутрішньовенно), допамін (при гіпоперфузії нирок), добутамін (при підвищеному тиску в малому колі кровообігу), ШВЛ; у разі розвитку альвеолярного набряку легень: піногасники, морфін, кровопускання.
4.2. Кардіогенний шок:
4.2.1. рефлекторний – ненаркотичні та наркотичні аналгетики, симпатоміметики;
4.2.2. аритмічний: ЕІТ або електрокардіостимуляція;
4.2.3. істинний: допамін, добутамін, повна реваскуляризація міокарда (ЧКВ, АКШ), внутрішньоаортальна балонна контрпульсація (при можливості).
4.3. Важкі шлуночкові порушення ритму: лідокаїн, мекситил, b-адреноблокатори, аміодарон (за необхідності подальшої профілактики)
4.4. АВ-блокади: профілактичне встановлення ендокардіального електрода у правий шлуночок (АВ-блокада 2-го ступеня Мобітц І при задньому ІМ, АВ-блокада 2-го ступеня Мобітц ІІ, АВ-блокада 3-го ступеня), при порушенні гемодинаміки – електрокардіостимуляція.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Стабілізація стану. Відсутність ускладнень.

Тривалість лікування

Обов’язкове стаціонарне лікування тривалістю 14–17 днів. Подовження термінів лікування можливо при наявності ускладнень, перш за все СН, післяінфарктної стенокардії, важких порушень ритму і АВ-блокад.

Критерії якості лікування

Відсутність клінічних і електрокардіографічних ознак ішемії міокарда. Відсутність ознак високого ризику за даними навантажувальних тестів (ішемічна депресія сегмента ST 2 мм і більше, толерантність до фізичного навантаження менше 5 МЕТ чи 75 Вт, зниження систолічного АТ під час навантаження). Відсутність прогресування серцевої недостатності, рецидивування потенціально фатальних аритмій АВ-блокад високого ступеня.

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно їх з фармакологічними властивостями. Проведення адекватної тромболітичної та антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі повинні перебувати на диспансерному спостереженні за місцем проживання протягом всього життя. Щорічне обов’язкове обстеження, при необхідності обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 6 г на добу, обмежується вживання тваринних жирів та продуктів, які містять холестерин. Рекомендується дієта, збагачена w-3-поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

При наявності шкідливих звичок – відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Директор Департаменту

організації та розвитку медичної

допомоги населенню Р.О. Моісеєнко

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
від 03.07.2006 № 436

Протокол надання медичної допомоги хворим на гострий перикардит, хронічний констриктивний перикардит Код МКХ 10:І30, І32

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Перикардит – це інфекційне або неінфекційне (асептичне) запалення вісцерального і парієнтального листків перикарда. Гострий перикардит, незалежно від етіології може бути сухим, фібринозним або випітним. Поширеними продромальними проявами є лихоманка, нездужання або міалгія, але у пацієнтів літнього віку лихоманка може не виникати. Основні симптоми – біль за грудниною або в лівій прекордіальній ділянці (може бути “плевритичного” характеру або нагадувати ішемію, змінюється залежно від положення тіла) і відчуття нестачі повітря. Шум тертя перикарда може бути транзиторним, моно-, бі- або трифазним. Може бути наявним випіт у перикард. Ритм серця, як правило, прискорений і регулярний. Зниження вольтажу ЕКГ та прояви електричної альтерації піддаються зворотному розвитку після дренажу випоту. Методом вибору для виявлення випоту, супутнього серцевого або парасерцевого захворювання є ехокардіографія.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Хворі на гострий перикардит, хронічний констриктивний перикардит підлягають стаціонарному лікуванню за місцем проживання (бажано у кардіологічному відділенні). За наявності показань хворі підлягають направленню на хірургічне лікування у відповідні спеціалізовані заклади.

Діагностична програма

Обов’язкові дослідження:
1) збір скарг та анамнезу;
2) клінічний огляд;
3) вимірювання АТ;
4) вимірювання центрального венозного тиску;
5) лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, холестерин, глюкоза крові, калій, натрій, СРП; титри антистрептолізину-О);
6) ЕКГ у 12 відведеннях;
7) ехокардіографія та доплерівське дослідження;
8) рентгенографія ОГК.

Додаткові дослідження:
1) добовий моніторинг ЕКГ;
2) пункція перикарда з цитологічним дослідженням випоту;
3) комп’ютерна томографія або МРТ;
4) циркулюючі імунні комплекси, IgM, G, нейтралізуючі або комплементзв’язуючі антитіла до вірусів Коксакі групи В, ЕСНО, герпесу в парних сироватках.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

1. Етіопатогенетичне лікування основного захворювання:
– антибіотики;
– нестероїдні протизапальні препарати;
– глюкокортикоїди;
– перикардіоцентез при значній кількості випоту.

2. Оперативне лікування при констриктивному перикардиті.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

1. Симптоматичне лікування СН та ускладнень:
– інгібітори АПФ;
– b-адреноблокатори – метопролол, карведилол, бісопролол – які показані всім гемодинамічно стабільним хворим при відсутності протипоказань;
– салуретики, які доцільно застосовувати при наявності ознак затримки рідини;
– блокатори рецепторів ангіотензину ІІ при непереносності інгібіторів АПФ.
2. Аміодарон у хворих із симптоматичними або важкими шлуночковими аритміями, також при тахісистолічній формі фібриляції передсердь у випадках недостатнього ефекту інших препаратів.

3. Антикоагулянти (непрямі) у пацієнтів з постійною формою фібриляції передсердь, тромбоемболічними ускладненнями в анамнезі, при наявності тромбів у порожнинах серця. Обов’язковий контроль міжнародного нормалізованого співвідношення (МНО). При неможливості визначення МНО – визначення протромбінового індексу.

4. Метаболічна терапія.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Одужання, поліпшення клінічного стану, відсутність прогресування симптомів СН.

Тривалість лікування

Термін стаціонарного лікування при проведенні хірургічного втручання визначається індивідуально. При лікуванні у кардіологічному стаціонарі хворі потребують щоденного застосування препаратів протягом невизначено тривалого часу (залежно від ефекту лікування).

Критерії якості лікування

Поліпшення клінічного стану хворих.

Нормалізація показників крові.

Позитивна динаміка показників ехокардіографії та доплерівського дослідження.

Підвищення толерантності до фізичного навантаження.

Зникнення ознак СН.

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно з їх фармакологічними властивостями. При проведенні перикардіоцентезу та/або катетеризації центральної вени можливі специфічні ускладнення.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі потребують постійного диспансерного нагляду з обстеженням не менше як 1 раз на рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Повноцінне харчування. При наявності симптомів СН обмеження добового споживання хлориду натрію: менше 3 г на добу при доклінічній та помірній ХСН (не вживати солоні продукти, не підсолювати їжу під час споживання), менше 1,5 г на добу при значний ХСН (ІІІ–IV ФК). Рекомендується дієта, збагачена w-3-поліненасиченими жирними кислотами. При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

Відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Директор Департаменту

організації та розвитку медичної

допомоги населенню Р.О. Моісеєнко

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
від 03.07.2006 № 436

Протокол надання медичної допомоги хворим із дилатаційною кардіоміопатією Код МКХ 10: І42.0

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Дилатаційна кардіоміопатія (ДКМП) – гостре, підгостре або хронічне ушкодження серцевого м’яза різної етіології, що супроводжується кардіомегалією з розширенням камер серця, порушенням систолічної функції і розвитком симптомів серцевої недостатності. Необхідно виділяти як ідіопатичну ДКМП, так і “вторинні” кардіоміопатії – ішемічну, запальну, гіпертензивну і т.д. Первинна діагностика ДКМП повинна включати обов’язкове дослідження та виключення таких причин кардіомегалії, як ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія, вади серця, хронічний важкий міокардит, ендокринні захворювання і т. д. Діагноз ідіопатичної ДКМП встановлюють при наявності кардіомегалії за даними інструментальних методів дослідження (ехокардіографії, КВГ, рентгенографії), та дифузного зниження скоротливої функції шлуночка/ів серця (найчастіше лівого шлуночка) при відсутності будь-яких причин, що могли би привести до кардіомегалії.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Хворі з ДКМП підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання із залученням кардіолога. Обстеження може проводитися у районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень – за допомогою міських кардіологічних диспансерів та діагностичних центрів. При прогресуванні серцевої недостатності показано лікування в кардіологічних стаціонарах за місцем проживання.

Діагностична програма

Обов’язкові дослідження при первинній діагностиці:
1) збір скарг та анамнезу;
2) клінічний огляд;
3) вимірювання АТ на обох руках;
4) лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, визначення в крові глюкози, АЛТ, АСТ, КФК загального та МВ-фракції, білірубіну, креатиніну, загального холестерину, тригліцеридів, калію, натрію, загального білка та білкових фракцій, СРП, ревмопроби);
5) ЕКГ у 12 відведеннях;
6) ехокардіографія;
7) Ro ОГК.

Додаткові дослідження:
1) коронаровентрикулографія;
2) ендоміокардіальна біопсія;
3) радіонуклідна вентрикулографія та сцинтиграфія міокарда;
4) добовий моніторинг ЕКГ;
5) тест з дозованим фізичним навантаженням (ВЕМ або тредміл);
6) коагулограма;
7) ПТІ або МНО;
8) натрійуретичний пептид сироватки крові;
9) лабораторні методи визначення функції щитовидної залози, наднирників (при підозрі на ендокринну кардіоміопатію), рівня сечової кислоти.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Хворі повинні отримувати комплексну терапію із застосуванням:

1. Етіотропної терапії при вторинних КМП:
– із застосуванням хірургічних методів лікування (ішемічна КМП, ендокринна КМП);
– етіологічне лікування при запальній КМП (хронічному дифузному міокардиті).

2. Лікування систолічної ХСН при ідіопатичній ДКМП та вторинних КМП із використанням:
– інгібіторів АПФ, які показані всім хворим протягом невизначено тривалого часу;
– b-адреноблокаторів – метопрололу, карведилолу, бісопрололу, які показані всім гемодинамічно стабільним хворим при відсутності протипоказань;
– салуретиків, які доцільно застосовувати при наявності ознак затримки рідини;
– серцевих глікозидів, головним чином дигоксину. Найбільш доцільно застосування при тахі- і нормосистолічному варіантах фібриляції передсердь;
– блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ при непереносності інгібіторів АПФ;
– антагоністів альдостерону. Використовують спіронолактон, як тимчасовий діуретичний засіб та як засіб додаткового впливу на нейрогуморальні механізми розвитку серцевої недостатності, що здатний покращувати прогноз виживання (у такому разі у дозі 25 мг на добу).

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

1. Аміодарон у хворих із симптоматичними або важкими шлуночковими аритміями, також при тахісистолічній формі фібриляції передсердь у випадках недостатнього ефекту інших препаратів.

2. Внутрішньовенні симпатоміметичні засоби – допамін та/або добутамін. Використовуються при недостатньому ефекті від лікування ХСН тільки в умовах стаціонару, бажано із застосуванням спеціальних дозаторів.

3. Нітрати, внутрішньовенно або у вигляді сублінгвального прийому похідних нітрогліцерину або ізосорбіду динітрату – при наявності ознак лівошлуночкової недостатності – з відміною після стабілізації гемодинаміки. Тривале застосування доцільне лише у хворих із ішемічною КМП або з вторинними КМП при наявності супутньої стенокардії.

4. Антикоагулянти (непрямі) у пацієнтів з постійною формою фібриляції передсердь, тромбоемболічними ускладненнями в анамнезі, при наявності тромбів у порожнинах серця. Обов’язковий контроль міжнародного нормалізованого співвідношення (МНО). При неможливості визначення МНО – визначення протромбінового індексу.

5. Імплантація кардіовертера-дефібрилятора при наявності рецидивуючих фібриляції шлуночків або стійкої шлуночкової тахікардії і резистентності до антиаритмічних препаратів.

6. Імплантація трикамерного ЕКС у режимі DDDR при тяжкій СН, що є рефрактерною до медикаментозної терапії, у хворих зі значними порушеннями внутрішньошлуночкової провідності і десинхронізацією скорочення шлуночків.

7. Трансплантація серця.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність прогресування СН, збільшення тривалості життя.

Тривалість лікування

Хворі потребують щоденного застосування препаратів протягом невизначено тривалого часу. Терміни стаціонарного лікування визначаються ступенем СН та ефектом від лікування.

Критерії якості лікування

1. Усунення або зменшення вираженості суб’єктивних симптомів ХСН – задишки, серцебиття, підвищеної втомлюваності.
2. Підвищення фракції викиду ЛШ.
3. Усунення клінічних ознак затримки рідини в організмі.
4. Поліпшення якості життя.
5. Збільшення терміну між госпіталізаціями.

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно з їх фармакологічними властивостями.

Найчастіше артеріальна гіпотензія. Проведення адекватної антикоагулянтної терапії може спровокувати кровотечі, особливо у хворих із існуючими ураженнями травного тракту та інших факторів ризику. У таких пацієнтів високий ризик тромбоемболічних ускладнень, особливо, при застосуванні масивної діуретичної терапії. У групі хворих з ДКМП високий ризик аритмічної смерті.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі повинні перебувати на диспансерному спостереженні за місцем проживання і обстежуватися не менше, ніж 1 раз на 2 місяці, або частіше, якщо така необхідність визначається клінічною ситуацією.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження добового споживання хлориду натрію: менше 3 г на добу при доклінічній та помірній ХСН (не вживати солоні продукти, не підсолювати їжу під час споживання), менше 1,5 г на добу при значній ХСН (ІІІ–IV ФК). Рекомендується дієта, збагачена w-3-поліненасиченими жирними кислотами. При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

Відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Рекомендовано обмеження фізичних навантажень згідно зі ступенем та вираженістю СН. Регулярна фізична активність (повільна ходьба, фізичні вправи невеликої інтенсивності) відповідно до функціональних можливостей пацієнта (“комфортний”, але регулярний руховий режим). Більшість хворих потребує направлення на МСЕК у зв’язку із стійкою втратою працездатності, яка зумовлена СН.

Директор Департаменту

організації та розвитку медичної

допомоги населенню Р.О. Моісеєнко

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
від 03.07.2006 № 436

Протокол надання медичної допомоги хворим на інфекційний ендокардит Код МКХ 10: І33

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Інфекційний ендокардит – інфекційне запалення ендокарда, що супроводжується утворенням вегетацій на клапанах або підклапанних структурах, їх деструкцією та розвитком недостатності клапана.

Виділяють ендокардит природних та протезованих клапанів.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Хворі з інфекційним ендокардитом підлягають стаціонарному лікуванню за місцем проживання (бажано у кардіологічному відділенні). За наявності показань хворі підлягають направленню на хірургічне лікування у відповідні спеціалізовані заклади.

Діагностична програма

Обов’язкові дослідження:
1) збір скарг та анамнезу;
2) клінічний огляд;
3) вимірювання АТ;
4) лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, глюкоза крові, калій, натрій);
5) повторні посіви крові на стерильність та визначення чутливості флори до антибіотиків;
6) коагулограма;
7) ЕКГ у 12 відведеннях;
8) ехокардіографія та доплерівське дослідження;
9) рентгенографія ОГК;
10) консультація кардіохірурга.

Додаткові дослідження:
1) катетеризація серця;
2) черезстравохідна ехокардіографія;
3) комп’ютерна томографія.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

1. Оперативне лікування.

2. Етіотропна терапія: антибіотикотерапія під контролем чутливості збудника, глюкокортикоїди тощо.

3. Симптоматичне лікування СН та ускладнень:
– інгібітори АПФ;
– b-адреноблокатори – метопролол, карведилол, бісопролол, які показані всім гемодинамічно стабільним хворим при відсутності протипоказань;
– салуретики, які доцільно застосовувати при наявності ознак затримки рідини;
– серцеві глікозиди, в основному дигоксин. Найбільш доцільно застосування при тахі- і нормосистолічному варіантах фібриляції передсердь;
– блокатори рецепторів ангіотензину ІІ при непереносності інгібіторів АПФ.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

3. Нітрати, внутрішньовенно або у вигляді сублінгвального прийому похідних нітрогліцерину або ізосорбіду динітрату – при наявності ознак лівошлуночкової недостатності – з відміною після стабілізації гемодинаміки. Тривале застосування доцільно лише у хворих з ішемічною КМП або з вторинними КМП при наявності супутньої стенокардії.

5. Метаболічна терапія.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Одужання, поліпшення клінічного стану, відсутність прогресування уражень клапанного апарату та симптомів СН.

Тривалість лікування

Критерії якості лікування
1. Поліпшення клінічного стану хворих.
2. Нормалізація показників крові.
3. Негативна гемокультура.
4. Позитивна динаміка ЕКГ, покращання показників ехокардіографії та доплерівського дослідження.

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно з їх фармакологічними властивостями. Захворювання може ускладнюватися ТЕЛА та розвитком гострої та хронічної СН.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі потребують постійного диспансерного нагляду з обстеженням не менше як 1 раз на рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Повноцінне харчування. При наявності симптомів СН обмеження добового споживання хлориду натрію: менше 3 г на добу при доклінічній та помірній ХСН (не вживати солоні продукти, не підсолювати їжу під час споживання), менше 1,5 г на добу при значній ХСН (ІІІ–IV ФК) Рекомендується дієта, збагачена w-3-поліненасиченими жирними кислотами. При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

Відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

При наявності значущих уражень клапанів та/або розвитку застійної серцевої недостатності хворі направляються на МСЕК у зв’язку із стійкою втратою працездатності.

Директор Департаменту

організації та розвитку медичної

допомоги населенню Р.О. Моісеєнко

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
від 03.07.2006 № 436

Протокол надання медичної допомоги хворим із ІХС: стабільною стенокардією напруження І–ІІ ФК Код МКХ 10: І20.8

Ознаки та критерії діагностики захворювання

При стабільній стенокардії напруження відзначають появу ангінозних нападів при фізичному навантаженні. Функціональний клас (ФК) стенокардії визначається рівнем навантаження, при якому з’являються ознаки ішемії. При І ФК напади стенокардії виникають при значних фізичних навантаженнях. При проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням ознаки ішемії з’являються у хворого при навантаженні більше 100 Вт або більше 7 МЕТ.

При ІІ ФК напади стенокардії провокуються звичайними фізичними навантаженнями (при ходьбі до 500 м). При проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням хворий виконує навантаження 75–100 Вт, або 5–6 МЕТ.

Ознаки ішемії при проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням:

1. Поява типового ангінозного нападу.
2. Депресія або елевація сегмента ST 1 мм і більше за ішемічним типом.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Хворі зі стенокардією напруження І та ІІ ФК підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання. Обстеження може проводитися у районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень – за допомогою міських кардіологічних диспансерів та діагностичних центрів.

Діагностична програма

Обов’язкові дослідження:
1) збір скарг та анамнезу;
2) клінічний огляд;
3) вимірювання АТ;
4) лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, визначення в сироватці крові рівня глюкози крові, загального холестерину, тригліцеридів, калію та натрію, креатиніну, АЛТ, АСТ, білірубіну);
5) ЕКГ у 12 відведеннях;
6) ехокардіографія;
7) Ro ОГК;
8) тест з дозованим фізичним навантаженням (ВЕМ або тредміл).

Додаткові дослідження:
1) коагулограма;
2) добовий моніторинг ЕКГ;
3) ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ;
4) коронарографія у групі високого ризику;
5) провокуюча коронарний вазоспазм проба з ергометрином;
6) стрес-ехокардіографія з добутаміном та дипіридамолом.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Хворі повинні отримувати комплексну терапію із застосуванням:

1) аспірину, який призначається всім хворим для постійного прийому;
2) b-адреноблокаторів, які рекомендуються всім хворим при відсутності протипоказань;
3) блокаторів кальцієвих каналів. Верапаміл або дилтіазем доцільно застосовувати для лікування хворих, які мають протипоказання до b-адреноблокаторів. Дигідропіридини ретардної дії доцільно використовувати в якості монотерапії чи в комбінації з b-адреноблокаторами;
4) нітратів короткої дії при нападі стенокардії у вигляді похідних нітрогліцерину для сублінгвального прийому. Застосування терапії нітратами пролонгованої дії недоцільно;
5) статинів. Показані всім хворим хворим із загальним холестерином крові понад 4,5 ммоль/л та/або ХС ЛПНЩ понад 2,5 ммоль/л.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

1. Антагоністи АДФ рецепторів: клопідогрель, тиклопідин. Показані всім хворим, які не переносять аспірин, а також для тривалого лікування після черезшкірних коронарних втручань (ЧКВ). Призначають хворим, яким планується проведення ЧКВ.
2. При супутній АГ – антигіпертензивна терапія.
3. Реваскуляризація міокарда (ендоваскулярна, хірургічна). Показання та вибір методу реваскуляризації міокарда визначаються ступенем та розповсюдженістю стенозування коронарних артерій за даними коронаровентрикулографії.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Зменшення чи усунення нападів стенокардії, запобігання виникненню гострих коронарних синдромів, підвищення толерантності до фізичного навантаження.

Тривалість лікування

Хворі потребують пожиттєвого застосування препаратів.

Критерії якості лікування

Відсутність клінічних та електрокардіографічних ознак ішемії міокарда. Підвищення толерантності до фізичного навантаження більше 25 Вт та тривалості педалювання більш 3 хв. Відсутність прогресування стенокардії та розвитку гострих коронарних синдромів. Зменшення частоти госпіталізацій.

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно з їх фармакологічними властивостями. Частіше за все – брадикардія, артеріальна гіпотензія. Проведення адекватної антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі, особливо у хворих із існуючими ураженнями травного тракту та при наявності інших факторів ризику. Підвищення рівня трансаміназ (АЛТ, АСТ).

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі повинні перебувати на диспансерному спостереженні за місцем проживання. Щорічне обов’язкове обстеження, при необхідності – обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 6 г на добу, тваринних жирів, та інших продуктів з великим вмістом холестерину. Рекомендується дієта, збагачена харчовими волокнами та w-3-поліненасиченими жирними кислотами. При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

При наявності шкідливих звичок – відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Рекомендовані дозовані фізичні навантаження згідно з рекомендаціями лікаря після отримання результатів навантажувальних тестів.

Директор Департаменту

організації та розвитку

медичної допомоги населенню

Р.О. Моісеєнко

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
від 03.07.2006 № 436

Протокол надання медичної допомоги хворим із ІХС: стабільною стенокардією напруження ІІІ–ІV ФК Код МКХ 10: І20.8

Ознаки та критерії діагностики захворювання

При стабільній стенокардії напруження відзначається поява ангінозних нападів при фізичному та емоційному навантаженні. Функціональний клас (ФК) стенокардії визначається рівнем навантаження, при якому з’являються ознаки ішемії та/або стенокардії. При ІІІ ФК напади стенокардії виникають при невеликому фізичному навантаженні. При ІV ФК напади стенокардії провокуються мінімальними навантаженнями та можуть виникати у стані фізичного спокою. При проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням на велоергометрі або тредмілі хворий виконує навантаження не більше 50 Вт, або 4 МЕТ.

Ознаки ішемії при проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням:
1. Поява типового ангінозного нападу.
2. Депресія або елевація сегмента ST 1 мм і більше за ішемічнім типом.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Хворі зі стенокардією напруження ІІІ ФК підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання з залученням кардіолога . Хворі ІV ФК зі стенокардією спокою потребують стаціонарного лікування. Обстеження може проводитися в районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень за допомогою міських кардіологічних диспансерів та діагностичних центрів. Після встановлення діагнозу хворі потребують направлення на коронарографію з метою визначення подальшої тактики лікування.

Діагностична програма

Обов’язкові дослідження:
1) збір скарг та анамнезу;
2) клінічний огляд;
3) вимірювання АТ;
4) лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, визначення у сироватці крові рівня глюкози крові, загального холестерину, тригліцеридів, калію та натрію, креатиніну, АЛТ, АСТ, білірубіну);
5) ЕКГ у 12 відведеннях;
6) ехокардіографія;
7) Ro ОГК;
8) тест з дозованим фізичним навантаженням (ВЕМ або тредміл);
9) коронаровентрикулографія.

Додаткові дослідження:
1) коагулограма;
2) добовий моніторинг ЕКГ;
3) фармакологічні проби;
4) стрес-ехокардіографія;
5) ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Модифікація образу життя

Хворі повинні отримувати у модифікації комплексну терапію із застосуванням:

1) аспірину, який призначається всім хворим для постійного прийому;
2) b-адреноблокаторів, які рекомендуються всім хворим при відсутності протипоказань;
3) блокаторів кальцієвих каналів. Дилтіазем або верапаміл доцільно застосовувати для лікування хворих, які мають протипоказання до b-адреноблокаторів. Дигідропіридини ретардної дії використовують з метою додаткового антиангінального та антигіпертензивного ефектів разом з b-адреноблокаторами;
4) нітратів. При нападі стенокардії використовують нітрогліцерин сублінгвально чи в аерозолі. З метою антиангінальної дії застосовують нітрати пролонгованої дії, а при їхній непереносності нітратоподібні засоби (молсидомін);
5) статини призначаються всім хворим із загальним холестерином крові 4,5 ммоль/л і більше та/або ХС ЛПНЩ 2,5 ммоль/л і більше. Доза визначається індивідуально. Одночасно для оцінки переносності контролюють вміст у крові АЛТ, АСТ і КФК.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

1. Антагоністи АДФ рецепторів: клопідогрель, тиклопідин. Показані всім хворим, які не переносять аспірин, а також для тривалого (не менше 9 місяців) лікування після черезшкірних коронарних втручань (ЧКВ). Призначають хворим, яким планується проведення ЧКВ.
2. При супутній АГ – антигіпертензивна терапія.
3. Хірургічна реваскуляризація міокарда. Показання та вибір методу (ЧКВ, АКШ) визначаються за даними коронаровентрикулографії.
4. Триметазидин може бути призначений при непереносності або недостатній ефективності антиангінальних препаратів гемодинамічної дії.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Тривалість лікування

При медикаментозному лікуванні хворі потребують пожиттєвого щоденного застосування препаратів.

Критерії якості лікування

Відсутність клінічних та електрокардіографічних ознак ішемії міокарда. Підвищення толерантності до фізичного навантаження більше 25 Вт та тривалості педалювання більше 3 хв. Відсутність прогресування стенокардії та розвитку гострих коронарних синдромів. Зменшення частоти госпіталізацій.

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно з їх фармакологічними властивостями. Частіше за все – брадикардія, артеріальна гіпотензія. Проведення адекватної антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі, особливо у хворих з ураженнями травного тракту та при наявності інших факторів ризику.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі повинні перебувати на диспансерному спостереженні за місцем проживання. Обов’язкове щорічне обстеження, при необхідності – обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік. Після адекватної ендоваскулярної і хірургічної реваскуляризації міокарда хворі потребують постійного застосування аспірину та статинів при рівні ОХК крові 4,5 ммоль/л і більше та/або ХС ЛПНЩ 2,5 ммоль/л і більше.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

При наявності шкідливих звичок – відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Рекомендоване обмеження фізичних навантажень відповідно до ступеня зниження толерантності до фізичного навантаження внаслідок ішемії міокарда. Більшість хворих потребує направлення на МСЕК у зв’язку із стійкою втратою працездатності.

Після проведення АКШ хворі потребують проведення психофізичної реабілітації, у тому числі із санаторним етапом за показаннями. Рекомендовані тренувальні дозовані фізичні навантаження згідно з рекомендаціями лікаря після отримання результатів навантажувальних тестів.

Директор Департаменту

організації та розвитку

медичної допомоги населенню

Р.О. Моісеєнко

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
від 03.07.2006 № 436

Протокол надання медичної допомоги хворим із міокардитом Код МКХ 10: І40, І41, І51.4

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Під міокардитом розуміють ураження міокарда запального характеру, зумовлене безпосереднім або ж опосередкованим через імунні механізми впливом інфекцій, паразитарної або протозойної інвазії, хімічних і фізичних чинників, метаболічних розладів, а також таке, що виникає при алергійних, аутоімунних захворюваннях і трансплантації серця.

На основі класифікації міокардитів, прийнятої на VI Конгресі кардіологів України (Київ, 2000), виділяють:

I. Гострий міокардит:
– з установленою етіологією – 140, 141 (інфекційні – 140, бактеріальні – 141.0, вірусні – 141.1, паразитарні – 141.2, при інших хворобах – 141.8);
– неуточнений 140.9.

II. Хронічний, неуточнений міокардит 151.4.

III. Міокардіофіброз 151.4.

IV. Поширеність:
– ізольований (осередковий) – 140.1.
– інший (дифузійний) – 140.8.

V. Перебіг: легкий, середньої важкості, важкий.

VI. Клінічні варіанти: аритмія, порушення реполяризації, кардіалгія тощо.

VII. Серцева недостатність (0–III стадії).

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Особливості обстеження та лікування залежать від поширеності та перебігу міокардиту. Хворі з вогнищевим міокардитом підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання. Обстеження може проводитися у районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень – за допомогою міських кардіологічних диспансерів та діагностичних центрів. Хворі із дифузним міокардитом середньої важкості або з важким перебігом потребують стаціонарного лікування в кардіологічних стаціонарах за місцем проживання з обов’язковим продовженням терапії в амбулаторних умовах.

Діагностична програма

Обов’язкові дослідження:
1) збір скарг та анамнезу;
2) клінічний огляд;
3) вимірювання АТ;
4) лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, СРП, КФК або МВ-КФК, тропонін Т або І, титр АСЛО, холестерин, глюкоза крові);
5) етіологічне дослідження із визначенням титрів віруснейтралізуючих антитіл до вірусів Коксакі групи В, ЕСНО, герпесу, гепатиту С тощо (імуноглобулінів класів G й M (IgМ, IgG)) у плазмі, а також полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР);
6) показників імунологічного стану;
7) ЕКГ у 12 відведеннях;
8) ехокардіографія та доплерівське дослідження;
9) рентгенографія ОГК.

Додаткові дослідження:
1) добовий моніторинг ЕКГ;
2) для діагностики міокардиту (особливо хронічного) радіоізотопна сцинтиграфія з використанням ізотопів: технецій (99mTc), цитрат галію (67Ga), або моноклональні антитіла до міозину, мічені індієм (111In);
3) комп’ютерна або магнітно-резонансна томографія із застосуванням таких контрастів, як омніскан і галодіамід;
4) ендоміокардіальна біопсія із визначенням сучасних гістологічних критеріїв, так званий “Консенсус з визначення міокардиту”.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Згідно із сучасними алгоритмами (затверджені на Конгресі кардіологів України (2004)) лікування міокардиту відрізняються залежно від поширеності міокардіального пошкодження й важкості перебігу захворювання.

При гострому ізольованому міокардиті проводять:

1) етіологічне лікування: препарати інтерферону, антибактеріальні препарати тощо;
2) бета-адреноблокатори;
3) нестероїдні протизапальні препарати;
4) системну ензимотерапію;
5) метаболічну терапію (мілдронат, триметазидин);
6) симптоматичне лікування:
– антиаритмічні препарати;
– дезагреганти;
– діуретики.

При підгострому і хронічному ізольованих міокардитах:

1) бета-адреноблокатори;
2) нестероїдні протизапальні препарати;
3) системна ензимотерапія;
4) метаболічна терапія (мілдронат, триметазидин);
5) симптоматичне лікування:
– антиаритмічні препарати;
– дезагреганти;
– діуретики.

При гострому дифузному міокардиті:

1) етіологічне лікування: препарати інтерферону, противірусні й антибактеріальні препарати тощо;
2) бета-адреноблокатори й/або ІАПФ чи блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (А ІІ);
3) діуретики;
4) дезагреганти й/або антикоагулянти;
5) антиаритмічні препарати;
6) системна ензимотерапія;
7) метаболічна терапія (мілдронат, триметазидин);
8) на цьому етапі також можливе застосування:
– глюкокортикоїдів (як імуносупресорів при ідіопатичному або аутоімунному міокардиті);
– симпатоміметиків – для підтримки параметрів гемодинаміки при симптомах гострої важкої серцевої недостатності й кардіогенного шоку.

При підгострому дифузному міокардиті:

1) курсове лікування гормонами й/або цитостатичними препаратами (при відсутності персистування вірусу!);
2) бета-адреноблокатори;
3) ІАПФ або блокатори рецепторів А ІІ;
4) діуретики;
5) дезагреганти й/або антикоагулянти;
6) антиаритмічні препарати;
7) системна ензимотерапія;
8) метаболічна терапія (мілдронат, триметазидин).

При хронічному дифузному міокардиті:

1) курсове лікування гормонами й/або цитостатичними препаратами;
2) симптоматичне лікування ХСН:
– бета-адреноблокатори;
– ІАПФ або блокатори рецепторів А ІІ;
– діуретики;
– дигоксин;
3) профілактика ускладнень;
4) дезагреганти й/або антикоагулянти;
5) антиаритмічні препарати;
6) системна ензимотерапія;
7) метаболічна терапія (мілдронат, триметазидин).

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

1. При наявності показань – санація вогнищ хронічних інфекцій.
2. При важкому перебігу дифузного міокардиту:
– імплантація кардіовертера-дефібрилятора при наявності рецидивуючих фібриляції шлуночків або стійкої шлуночкової тахікардії і резистентності до антиаритмічних препаратів;
– імплантація трикамерного ЕКС у режимі DDDR при тяжкій СН, що є рефрактерною до медикаментозної терапії, у хворих зі значними порушеннями внутрішньошлуночкової провідності і десинхронізацією скорочення шлуночків;
– трансплантація серця при важкому перебігу захворювання та трансформації у ДКМП.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Одужання при легкому перебігу, відсутність прогресування СН, збільшення тривалості життя.

Тривалість лікування

Терміни стаціонарного лікування визначаються ступенем СН та ефектом від лікування. Строки амбулаторного лікування визначаються індивідуально залежно від поширеності та перебігу міокардиту. Загальний термін лікування може бути до 6 міс, а при важкому перебігу дифузного міокардиту симптоматична терапія може проводитися протягом невизначено тривалого часу.

Критерії якості лікування

Поліпшення загального стану. Позитивна динаміка показників лабораторних та інструментальних методів дослідження. При хронічному важкому дифузному міокардиті – усунення або зменшення вираженості суб’єктивних симптомів ХСН, підвищення фракції викиду ЛШ, поліпшення якості життя, збільшення терміну між госпіталізаціями.

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно з їх фармакологічними властивостями.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі потребують нагляду протягом 6 місяців після стаціонарного лікування. При хронічному дифузному міокардиті хворі повинні перебувати на диспансерному спостереженні за місцем проживання і обстежуватися не менше ніж 1 раз на 2 місяці, або частіше, якщо така необхідність визначається клінічною ситуацією.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання.

Директор Департаменту

організації та розвитку

медичної допомоги населенню

Р.О. Моісеєнко

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
від 03.07.2006 № 436

Протокол надання медичної допомоги хворим із нейроциркуляторною дистонією Код МКХ 10: С90, F45.3

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Нейроциркуляторна дистонія (НЦД) — поліетіологічне захворювання, основними ознаками якого є нестійкість пульсу, АТ, кардіалгія, дихальний дискомфорт, вегетативні та психоемоційні порушення, порушення судинного тонусу, низька толерантність до фізичного навантаження і стресових станів при доброякісному перебігу та доброму прогнозі життя.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Хворі з НЦД підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання. Обстеження може проводитися у районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень – за допомогою міських кардіологічних диспансерів та діагностичних центрів.

Діагностична програма

Обов’язкові дослідження:
1) збір скарг та анамнезу;
2) клінічний огляд;
3) вимірювання АТ;
4) лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, холестерин, глюкоза крові);
5) ЕКГ у 12 відведеннях;
6) ехокардіографія;
7) рентгенографія ОГК;
8) проби з дозованим фізичним навантаженням.

Додаткові дослідження:

добовий моніторинг ЕКГ та АТ.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту
1. Бета-адреноблокатори. Рекомендуються хворим із симпатоадреналовими кризами і тахікардією.
2. Антиаритмічні препарати при симптомних аритміях.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
1. Лікувальна фізкультура, дозовані фізичні навантаження.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Поліпшення загального стану, зменшення скарг.

Тривалість лікування

Стаціонарного лікування не потребує. Тривалість амбулаторного спостереження і лікування визначається індивідуально.

Критерії якості лікування

Нормалізація АТ і ЧСС. Підвищення толерантності до фізичного навантаження.

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно з їх фармакологічними властивостями.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі не потребують диспансерного нагляду.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

При наявності шкідливих звичок – відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання. Рекомендується відмова від роботи вночі.

Директор Департаменту

організації та розвитку медичної

допомоги населенню Р.О. Моісеєнко

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
від 03.07.2006 № 436

Протокол надання медичної допомоги хворим із фібриляцією (тріпотінням) передсердь Код МКХ 10: І25.2-25.3

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Фібриляція і тріпотіння передсердь (ФП, ТП) – надшлуночкові аритмії, які характеризуються некоординованою активністю передсердь із порушенням їх механічної функції. Виділяють такі форми:

– пароксизмальна (ритм відновлюється самостійно протягом 48 год);
– персистуюча (пароксизм більше 48 год, для відновлення ритму необхідні втручання);
– постійна (синусовий ритм відновити неможливо або недоцільно).

Діагноз встановлюється на підставі ЕКГ у стані спокою.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Хворі з ФП підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання. Обстеження може проводитися в районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень – за допомогою міських кардіологічних диспансерів та діагностичних центрів. При необхідності відновлення синусового ритму при персистуючій формі аритмії за неефективності амбулаторного лікування рутинними заходами та/або при порушеннях гемодинаміки, або для планової електроімпульсної терапії хворі підлягають госпіталізації у кардіологічний стаціонар, за відповідними показаннями – у відділення інтенсивної терапії.

Діагностична програма

Обов’язкові дослідження:
1) збір скарг та анамнезу;
2) клінічний огляд;
3) вимірювання АТ;
4) лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, загальний холестерин, тригліцериди, глюкоза крові, гормони щитовидної залози, коагулограма, МНО, АЧТЧ);
5) ЕКГ у 12 відведеннях;
6) ехокардіографія.

Додаткові дослідження:
1) черезстравохідна ехокардіографія;
2) добовий моніторинг ЕКГ;
3) коронаровентрикулографія;
4) ХС ЛПНЩ і ЛПВЩ.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Хворі повинні отримувати комплексну терапію із застосуванням:

1. Аспірин – показаний усім хворим протягом невизначено тривалого часу при відсутності показань до прямих антикоагулянтів;
2. Непрямі антикоагулянти під контролем МНО (ПТІ – при неможливості визначення МНО) при наявності:
– віку понад 60 років, при цукровому діабеті, ІХС;
– віку понад 75 років;
– ХСН та/чи ФВ 35 % і менше;
– тиреотоксикозу;
– АГ;
– мітрального стенозу;
– тромбоемболії в анамнезі;
– тромбоутворення у порожнинах серця за даними трансторакальної ехокардіографії та черезстравохідної ехокардіографії.
3. Антиаритмічні препарати показані для відновлення синусового ритму та запобігання виникненню пароксизмів у подальшому:
– при ідіопатичній ФП (у хворих без структурних захворювань серця) – соталол, пропафенон, етацизин, флекаїнід¹. При неефективності цих препаратів – аміодарон;
– при ФП у хворих з помірно важкою патологією серцево-судинної системи без ІМ в анамнезі та СН – соталол, пропафенон, при неефективності – аміодарон;
– при ФП у хворих, що перенесли ІМ, із систолічною дисфункцією ЛШ і ХСН – аміодарон.
4. Бета-адреноблокатори. Рекомендуються хворим із постійною формою ФП з метою контролю частоти ритму у хворих молодого та середнього віку, з достатньо високою фізичною активністю.
5. Дигоксин. Рекомендується хворим з метою контролю частоти ритму, особливо при поєднанні з застійною СН, у хворих похилого віку та у випадках обмеженої фізичної активності хворих.
6. Електроімпульсна терапія при неефективній медикаментозній терапії у плановому порядку або при прогресуючих гемодинамічних порушеннях (симптоматична артеріальна гіпотензія, гіпертрофія лівого шлуночка, погіршення мозкового кровообігу тощо). При ТП проводиться за відсутності ефекту від ЧСЕКС.
7. ЧСЕКС при ТП з метою його купірування.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

1. Хворим, які не переносять аспірин, замість нього показані тієнопіридинові антитромбоцитарні препарати.
2. Імплантація кардіостимулятора у відповідному режимі при наявності супутніх порушень АВ-провідності та СССВ.
3. Катетерне лікування при:
– неефективності медикаментозної терапії, що проводиться в адекватних дозах;
– аритмогенної дії антиаритмічних засобів;
– гемодинамічно значущих нападах ФП і ТП;
– поєднанні ФП із синдромом передчасного збудження шлуночків;
– ізольованому тріпотінні передсердь.
4. При наявності пацієнти потребують адекватного лікування супутніх захворювань, артеріальної гіпертензії, уражень щитовидної залози та цукрового діабету.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність або суттєве зменшення пароксизмів ФП і ТП (при пароксизмальній та персистуючій формах), відсутність порушень гемодинаміки під час нападу, контроль ЧСС та відсутність прогресування ХСН (при постійній формі).

Тривалість лікування

Хворі потребують постійного щоденного застосування препаратів.

Критерії якості лікування

Відсутність або суттєве зменшення частоти та тривалості пароксизмів ФП (при пароксизмальній та персистуючій формах); відсутність порушень гемодинаміки під час нападу, контроль ЧСС та відсутність прогресування ХСН (при постійній формі). Нормальна толерантність до фізичного навантаження. Відсутність тромбоемболічних ускладнень.

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно з їх фармакологічними властивостями. Проведення адекватної антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі, особливо у хворих з ураженнями травного тракту та іншими факторами ризику.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі повинні перебувати на диспансерному спостереженні за місцем проживання. Щорічне обов’язкове обстеження, при необхідності – обстеження і корекція терапії частіше ніж 1 раз на рік. Обов’язковий регулярний контроль МНО (ПТІ при неможливості визначення МНО).

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі повинні отримувати дієту з обмеженням солі до 6 г на добу, обмежується вживання тваринних жирів та продуктів, які містять холестерин. Рекомендується дієта, збагачена w-3-поліненасиченими жирними кислотами. При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

При наявності шкідливих звичок – відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями хворим, що вживають аміодарон. При наявності частих пароксизмів та гемодинамічно значущих пароксизмів хворі вимагають направлення на МСЕК для визначення можливості продовжувати професійну діяльність.

Директор Департаменту

організації та розвитку медичної

допомоги населенню Р.О. Моісеєнко

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
від 03.07.2006 № 436

Протокол надання медичної допомоги хворим на хронічну ревматичну хворобу серця (вади серця) Код МКХ 10: І05-09

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Всі хворі з вадами серця підлягають направленню на хірургічне лікування у відповідні спеціалізовані заклади. У випадках неможливості або перенесенні хірургічного лікування такі хворі підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання. Обстеження може проводитися в районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень – за допомогою міських кардіологічних диспансерів та діагностичних центрів. У випадках прогресування СН хворі направляються у кардіологічні стаціонари за місцем проживання. Амбулаторний контроль та стаціонарне лікування проводяться до хірургічного лікування, або при неможливості останнього.

Діагностична програма

Обов’язкові дослідження:
1) збір скарг та анамнезу;
2) клінічний огляд;
3) вимірювання АТ;
4) лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, холестерин, глюкоза крові, калій, натрій, СРП; титри АСЛО, РФ);
5) ЕКГ у 12 відведеннях;
6) ехокардіографія;
7) доплерівське дослідження;
8) рентгенографія ОГК.

Додаткові дослідження:
1) катетеризація серця та/або коронаровентрикулографія;
2) добовий моніторинг ЕКГ.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту
1. Оперативне лікування вади серця.
2. Пеніцилінопрофілактика впродовж року.
3. Лікування СН залежно від типу (систолічна або діастолічна).
4. Антикоагулянти – у пацієнтів з постійною формою фібриляції передсердь, тромбоемболічними ускладненнями в анамнезі, з мітральним стенозом та протезованими клапанами серця. Обов’язковий контроль міжнародного нормалізованого співвідношення (МНО). При неможливості визначення МНО – визначення протромбінового індексу.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Поліпшення клінічного стану, підвищення толерантності до фізичного навантаження.

Тривалість лікування

Термін стаціонарного лікування при проведенні хірургічного втручання визначається індивідуально. При лікуванні СН у кардіологічному стаціонарі терміни лікування визначають залежно від стадії СН та ефективності терапії.

Критерії якості лікування

Одужання або поліпшення клінічного стану хворих після хірургічного лікування. При консервативній терапії – відсутність прогресування СН, підвищення толерантності до фізичного навантаження, зниження частоти госпіталізацій.

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно з їх фармакологічними властивостями. Найбільш характерними ускладненнями є прогресування СН, легенево-судинна тромбоемболія, раптова серцева смерть.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі потребують постійного диспансерного нагляду з обстеженням не менш як 1–2 рази на рік. При наявності СН підлягають диспансерному огляду не менше ніж 1 раз на 2 місяці, або частіше, якщо така необхідність визначається клінічною ситуацією.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

Відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

При наявності СН – обмеження добового споживання хлориду натрію: менше 3 г на добу при доклінічній та помірній ХСН (не вживати солоні продукти, не підсолювати їжу під час споживання, менше 1,5 г на добу при значній ХСН (ІІІ–IV ФК). Рекомендується дієта, збагачена w-3-поліненасиченими жирними кислотами.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

При наявності СН рекомендовано обмеження фізичних навантажень згідно зі ступенем ХСН. Регулярна фізична активність (повільне ходіння, фізичні вправи невеликої інтенсивності) відповідно до функціональних можливостей пацієнта (“комфортний”, але регулярний руховий режим).

Не рекомендується переохолодження та робота вночі.

Директор Департаменту

організації та розвитку медичної

допомоги населенню Р.О. Моісеєнко

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
від 03.07.2006 № 436

Протокол надання медичної допомоги хворим із хронічною серцевою недостатністю Код МКХ 10: І50.0

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Хронічна серцева недостатність (ХСН) – це патологічний стан, при якому серце не забезпечує органи і тканини необхідною кількістю крові у відповідності до метаболічних потреб тканин. На основі Класифікації Українського наукового товариства кардіологів (2000) та наказу МОЗ України № 354 від 14.02.2002 виділяють:

1. Клінічні стадії: І, ІІА, ІІБ, ІІІ, які відповідають стадіям за класифікацією М.Д. Стражеска і В.Х. Василенка.
2. Варіанти СН:
– із систолічною дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ) – ФВ ЛШ 40 % і менше;
– із збереженою систолічною функцією ЛШ (ФВ ЛШ > 40 %).
3. ФК за NYHA: І, ІІ, ІІІ, ІV.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Хворі з ХСН підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання із залученням кардіолога. Обстеження може проводитися у районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень – за допомогою міських кардіологічних диспансерів та діагностичних центрів. При прогресуванні ХСН показано лікування у кардіологічних стаціонарах за місцем проживання.

Діагностична програма

Обов’язкові дослідження:
1) загальноклінічне дослідження;
2) загальний аналіз крові;
3) загальний аналіз сечі;
4) ЕКГ у 12 відведеннях;
5) ехокардіографія;
6) рентгенографія органів грудної порожнини;
7) біохімічний аналіз крові, а саме електроліти (K+, Na+) плазми, креатинін плазми, печінкові ферменти та білірубін, глюкоза.

Додаткові дослідження:
1) доплерехокардіографія з оцінкою систолічного тиску в легеневої артерії та показників діастолічної функції лівого шлуночка;
2) сечова кислота;
3) загальний білок крові;
4) коагулограма;
5) холтерівське моніторування ЕКГ;
6) гормони щитовидної залози;
7) передсердний натрійуретичний пептид у сироватці крові;
8) радіонуклідна вентрикулографія;
9) коронаровентрикулографія;
10) ендоміокардіальна біопсія.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Хворі повинні отримувати комплексну фармакотерапію із застосуванням:

1. Інгібіторів АПФ, які показані всім хворим протягом невизначено тривалого часу.
2. b-адреноблокаторів. У хворих із СН і систолічною дисфункцією ЛШ із препаратів цієї групи дозволено використовувати тільки метопролол, карведилол, бісопролол.
3. Салуретиків, які доцільно застосовувати при наявності ознак затримки рідини або для профілактики останньої у хворих із схильністю до такої.
4. Серцевих глікозидів, головним чином дигоксину. Найбільш доцільно застосування дигоксину при наявності тахі- і нормосистолічного варіанту фібриляції передсердь.
5. Блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ, які показані при непереносності інгібіторів АПФ.
6. Антагоністів альдостерону. Використовують спіронолактон тимчасово, як діуретичний засіб, та тривало – з метою поліпшення прогнозу виживання (у даному разі у дозі 25 мг на добу).
7. Внутрішньовенних симпатоміметичних засобів – допаміну та/або добутаміну. Використовуються при декомпенсації СН та недостатньому ефекті від лікування тільки в умовах стаціонару, бажано із застосуванням спеціальних дозаторів.
8. Нітратів, внутрішньовенно або у вигляді сублінгвального прийому похідних нітрогліцерину або ізосорбіду динітрату – при наявності ознак лівошлуночкової недостатності – з відміною після стабілізації гемодинаміки. Тривале застосування доцільно лише у хворих із супутньою стенокардією.
9. Антикоагулянти показані пацієнтам з постійною формою фібриляції передсердь, тромбоемболічними ускладненнями в анамнезі а також з мітральним стенозом та протезованими клапанами серця. Обов’язковий контроль міжнародного нормалізованого співвідношення (МНО). При неможливості визначення МНО – визначення протромбінового індексу.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

1. При пароксизмальній фібриляції передсердь або небезпечних для життя шлуночкових аритміях з профілактичною метою показаний аміодарон.
2. При артеріальній гіпертензії – її медикаментозна корекція.
3. Хірургічна реваскуляризація міокарда у хворих з ІХС як причиною ХСН при умовах можливості її виконання, з урахуванням даних КВГ.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність прогресування СН, збільшення тривалості життя.

Тривалість лікування

Хворі потребують щоденного застосування препаратів. Терміни стаціонарного лікування визначаються ступенем СН та ефектом від препаратів.

Критерії якості лікування

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно з їх фармакологічними властивостями. Найбільш характерними ускладненнями ХСН є: мозкова та легенево-судинна тромбоемболія, раптова серцева смерть.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі з клінічно вираженою ХСН ІІА–ІІІ стадій підлягають диспансерному огляду не менше ніж 1 раз на 2 місяці, або частіше, якщо така необхідність визначається клінічною ситуацією.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження добового споживання хлориду натрію: менше 3 г на добу при доклінічній та помірній ХСН (не вживати солоні продукти, не підсолювати їжу під час споживання, менше 1,5 г на добу при значній ХСН (ІІІ–IV ФК). Рекомендується дієта, збагачена w-3-поліненасиченими жирними кислотами. При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

Відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Рекомендовано обмеження фізичних навантажень згідно зі ступенем ХСН. Регулярна фізична активність (повільне ходіння, фізичні вправи невеликої інтенсивності) відповідно до функціональних можливостей пацієнта (“комфортний”, але регулярний руховий режим).

Директор Департаменту

організації та розвитку медичної

допомоги населенню Р.О. Моісеєнко